麻醉剂误当生理食盐水

骨科病患术后要接受的止痛剂 metamizole 与 piritramide，通常会被加入生理食盐水中，然后接上电子帮浦，精准控制经静脉输进体内的速度。袋装生理食盐水的外观，跟每袋 200 ml，浓度 0.2%（400 mg/bag）的麻醉剂 ropivacaine 溶液相仿。在那个工作量高、时间紧迫、人力不足的夜班，一名护理人员匆忙间抓错数包。她没使用帮浦，又未记录确切的给药时间，疑似总共影响 7 人。

静脉输注液示意图。图/Mat Napo on Unsplash

局部麻醉剂 ropivacaine

局部麻醉剂 ropivacaine 是一种长效型的醯胺类（amide）药物，能抑制局部的感觉神经传导，又不会使人失去意识。当初是开发来替代同类，但心毒性较高的 bupivacaine，几乎未曾导致死亡案例。从硬膜外给药时，末端排除半衰期约 5 至 7 个钟头;若是经过静脉，则是 2 小时。在正确使用的情形下，耐受性高，副作用少，可以舒缓儿童和成人的术后疼痛。如果经静脉输注却意外中毒，中枢神经系统的症状 2 至 8 分钟内就会出现，比心血管要早。常见的副作用包括：晕眩、发音障碍、视听觉干扰、口部周围麻痹、皮肤刺痛等感觉异常，以及肌肉抽搐或僵硬等。另外，也有恶心、呕吐、尿液滞留和心跳迟缓等案例。

幸存者

当晚可能受害的 7 名病患，年龄介于 56 到 83 岁之间：2 人身亡;而 5 个幸存者中，有 1 个不晓得用了何种溶液。德国乌姆大学附设医院（Universitätsklinikum Ulm）的法医机构，以塑胶容器盛装 5 名幸存者的血液及尿液检体，保存于 4 °C 的温度直到化验。检察官要求筛验所有检体内，有无毒品、药物和酒精。

前 4 名幸存者的尿跟血，含止痛剂 metamizole 和误用的麻醉剂 ropivacaine;而另一个止痛药 piritramide，只出现在尿里。他们之中有 2 人心跳过速、恶心、发麻、皮肤刺痛，甚至濒死。所幸与其他人一起吊生理食盐水点滴，并接受密切观察后，都平安出院。至于那个处境不明的病患，本身无任何症状，又仅在尿液中有微量的 ropivacaine 主要代谢物，推测来自前一天的手术，应该没有被输注错误的溶液。

验尸

验尸于事件发生后的隔天进行：死者之一为 78 岁男性，167 厘米高，81 公斤重，几天前入院换髋关节。右手肘内侧和左手背，有静脉注射的针孔。颅内压稍高;肺部出血且水肿;膀胱积满尿液;心脏肥大;冠状动脉硬化;主动脉瓣膜硬化;右边肾脏有未扩散的肿瘤。

另一位是 62 岁的女性，高 156 厘米，重 69 公斤，有背痛的毛病，且罹患转移到胸椎的乳房肿瘤。她双肘内侧均有针孔;肝脏纤维化;而其他的症状与男性死者雷同：颅内压力过高;肺部出血又水肿;以及冠状动脉硬化。

法医无法单从上述解剖的发现判断死因，还得做毒理学分析：基于死后再分布（postmortem redistribution），ropivacaine 及其主要代谢物在心脏中的浓度，比周边血液高。不过，整体而言，结果与那 4 个被给错药的幸存者相似，而且周边血液中 ropivacaine 的浓度，比他们还更高。因此，检察官认为证据足够，无需进行组织学等其他检验。

判决

针对这起不幸事件，医院决定实施强制性在职护理训练课程，并于 ropivacaine 的包装上增添标示。法庭则认定该护理人员，应对 2 起过失杀人，以及 3 起过失伤害负责，判决她缓刑 1 年，但须缴罚金。事后乌姆大学法医系的验尸团队，在 2021 年的《法医毒理学》（Forensic Toxicology）期刊上指出：由于此案静脉输注 ropivacaine 的剂量相同，除了每个人血液里会跟药物结合的蛋白质浓度迥异，点滴速度的差别，很可能是造成有些病患死亡，而其他人幸存的原因。所以在一般非误用的时候，也应注意放缓，并透过帮浦精准控制。然而，在安全考量方面，不知为何他们完全没有提及，施以经静脉药物与危险药品，最好由两个护理人员确认，这种广为采纳的预防措施。