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MRI才看得到单纯疱疹脑炎？

在瑞士有个 61 岁的男子，4 天前还被看到好端端的，眼下却没来由地在家里挂了。目击证人、已知疾病、就诊纪录，或是感染相关的线索，例如：升高的肛温、皮肤的瘀点、退烧药、止痛剂等，要什么没什么。验尸团队推估男子死亡超过 24 小时，其他所知无多。

非本案使用的核磁共振扫描仪。图/Jan Ainali on Wikimedia Commons（CC BY 3.0）

验尸

就外观而言，男子的尸体没有任何病灶。验尸团队本来想照惯例，先做电脑断层扫描（computed tomography），观察内部概况后再解剖。无奈这天仪器故障，所以改照核磁共振造影（magnetic resonance imaging）。不过，塞翁失马，焉知非福。虽然核磁共振的成本较高，费时冗长，但是影像更为细致：神经放射科医师指出脑部额叶与颞叶的扣带皮质、边缘叶，以及岛叶皮质的左侧，都有损伤。换句话说，可能是单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis）。

男子的 T1 核磁共振影像。图/参考资料 1，Figure 3（CC BY 4.0）

男子的 T2 核磁共振影像。图/参考资料 1，Figure 4（CC BY 4.0）

照完医疗影像，把尸体剖开来，有肉眼和显微镜都可见的肺炎（pneumonia）病变。脑部切片的组织学分析，以苏木紫（hematoxylin）和伊红（eosin）染剂上色，显现出少量发炎的脑干细胞与病变的海马体神经元;透过免疫组织化学染色，则发现脑干内有某些类型的 T 细胞和巨噬细胞，以及活化的小神经胶质细胞等多种免疫细胞。更重要的是，在海马体中找到单纯疱疹病毒（herpes simplex virus）HSV-1 与 HSV-2，证明了根据核磁共振影像所做的推测。

脑干（米色）与海马体（红色）的位置。图/Life Science Databases on Wikimedia Commons（CC-BY-SA-2.1-jp）

脑干发炎的细胞。图/参考资料 1，Figure 1（CC BY 4.0）

海马体病变的神经元。图/参考资料 1，Figure 2（CC BY 4.0）

单纯疱疹病毒

单纯疱疹病毒经由接触传播，从皮肤或黏膜进入人体，感染神经末梢，并在神经节中进行复制。该病毒分为两型：90% 的人口都得过，会造成口腔疱疹/唇疱疹的 HSV-1，偶尔也因口交衍生出性器疱疹;不过较不普遍的 HSV-2，通常才是后者的元凶。另外，有些极罕见的 HSV-1 和 HSV-2 案例，是母亲于生产时，传染给婴儿。

首次感染也许会发烧、头疼、喉咙痛、身体酸痛，或淋巴结肿大。这些症状若难以承受，可以透过药物缓解;但是单纯疱疹病毒一旦定居神经细胞，只会一下活跃，一下沉寂，终身无法根除。生病、发烧、月经、创伤、手术、阳光曝晒与心理压力等，都可能引起复发。好在之后的发作通常为期较短，病况也不如第一次那么严重。

单纯疱疹病毒脑炎

尽管单纯疱疹病毒只会给一般人带来暂时的不适;遇上免疫力差的人，发作就更加严重且频繁，甚至有致命的风险。HSV-1 感染可能并发脑炎（encephalitis）和角膜炎（keratitis）;HSV-2 则会导致脑膜脑炎（meningoencephalitis）与扩散至多处的弥漫性感染（disseminated infection）。

单纯疱疹病毒脑炎的成人发病率高，每年约有 1/250,000–1/500,000;而且就算即时诊断，并经静脉施予抗病毒药物 acyclovir，仍有 20% 到 30% 的死亡率。其诊断方式为执行腰椎穿刺（lumbar puncture），抽取脑嵴髓液来检验有无病毒;以及做脑部核磁共振，主要看额叶与颞叶是否病变，仅有少数病例会扩及脑干。病毒影响脑部，展现出来就成了头疼、癫痫、发烧、失语、个性改变或精神错乱。

腰椎穿刺示意图：侧卧或坐姿。图/BruceBlaus on Wikimedia Commons（CC BY 3.0）

问题是这名男子生前大概缺乏明显症状，所以未曾就诊。难怪 2023 年在《国际鉴识科学：报告》（Forensic Science International: Reports）期刊介绍此案的论文作者，只差没抱怨如此隐蔽的疾患，要叫人怎么猜。他们最后表示男子死于肺炎，却通篇讨论他罹患的单纯疱疹病毒脑炎，并且强调多数鉴识单位顶多帮尸体照电脑断层扫描，不太容易发现这种脑部感染，所幸他们的电脑断层扫描仪坏掉，仰赖核磁共振才做出正确诊断。