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澳洲妇人脑内的蟒蛇寄生虫

“她是那么勇敢而美好。”美国疾病管制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）2023 年 9 月号的《新兴传染病》（Emerging Infectious Diseases）期刊，登载一则来自澳大利亚的个案。论文的通讯作者对媒体表示：“你不会想成为全世界第一个被蟒蛇蠕虫感染的病患，我们向她脱帽致敬。”

嗜酸性白血球肺炎

这名现年 64 岁，出生于英国的妇人，20 至 30 年前曾到南非、亚洲和欧洲等地游历;目前定居澳洲新南威尔斯州东南部。她患有糖尿病、甲状腺机能低下和忧郁症;服用过抗生素 doxycycline 对抗社区型肺炎，但未曾完全康复。2021 年 1 月的时候，因为连续 3 周腹痛且拉肚子，又干咳、夜间盗汗，而住进当地的医院，并做了验血等一系列的检查。其异常的结果，如下：

血红素（又译“血红蛋白”;hemoglobin）：血红素是红血球里面的蛋白质，正常范围是 115 – 165 g/L，过低会影响氧气的输送。这名妇人只有 99 g/L。

血小板（platelets）：正常值为 150 – 400 × 109/L;她的却高达 617 × 109/L。会造成血小板过量的原因很多，诸如造血干细胞异常、急性感染、慢性发炎、缺乏铁质，或是某些癌症等，都有可能。

C 反应蛋白（C-reactive protein;CRP）：CRP 由肝脏制造，释放到血液里，浓度通常 <5 mg/L;妇人的是102 mg/L，表示感染或发炎。

嗜酸性白血球（eosinophil）：血液中嗜酸性白血球的浓度，正常应该 < 0.5 × 109/L;妇人的数值为 9.8 × 109/L。嗜酸性白血球数量增加的肇因繁多，以过敏和被寄生虫感染，较为常见。

支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage;BAL）：妇人支气管肺泡灌洗液的细胞中，嗜酸性白血球占 30%。血液的嗜酸性白血球过多，BAL 液体中又超过 25%，就有可能是肺部发炎。

电脑断层扫描（computed tomography;CT）：影像呈现肺脏被毛玻璃样混浊围绕的多处不透明阴影;以及肝脏与脾脏的病灶。

妇人还做了血清学检查，排除桿线虫（Strongyloides）感染;而自体免疫疾病筛检亦呈阴性。医师综合以上检验结果，判断她得到原因不明的嗜酸性白血球肺炎（eosinophilic pneumonia），并投以能消炎及抑制免疫功能的类固醇药物 prednisolone，改善了部分症状。

嗜酸性白血球增多症候群

3 个礼拜后，仍在服药的妇人，咳嗽、发烧不断。这回坎培拉一家第三级的大医院，帮她重新检查，部分结果如下：验血显示下降的嗜酸性白血球（3.4 × 109/L）和 C 反应蛋白（68.2 mg/L），浓度依然超标;从电脑断层扫描，可见肺部病灶移动，但肝脏与脾脏的维持原状;肺部切片再次确定诊断为嗜酸性白血球肺炎;而微生物检验排除细菌、真菌和寄生虫等各种感染。

肺脏的不透明阴影和毛玻璃样混浊，跟上次住院的位置不完全相同。图/参考资料 2，Figure 1A（Public Domain）

另外，医师发现妇人有单株 T 细胞受体基因重组（monoclonal T-cell receptor gene rearrangement）的问题：本来多元的 T 细胞可以对付各种感染;现在特定的T细胞却不断自我复制，使变异贫乏单调。它们过度制造白血球介素 –5（interleukin-5），促使嗜酸性白血球在骨随中大量形成，导致嗜酸性白血球增多症候群（hypereosinophilic syndrome;HES）。

医师提高类固醇药物 prednisolone 的剂量，加上免疫抑制剂 mycophenolate，还有驱虫药 ivermectin。最后一项是考量妇人丰富的旅游史;可能呈现伪阴性的桿线虫血清学检测;以及抑制免疫系统时的感染风险。

2021 年中，从追踪检查的电脑断层扫描，得知肺和肝的病灶都有好转，但脾脏的不变。2021 年 9 月，嗜酸性白血球在血液中的浓度降至 0.76 × 109/L。2022 年 1 月，医师想调降类固醇，又担心压不住妇人呼吸道的症状，于是加开白血球介素 –5 单株抗体 mepolizumab，减少嗜酸性白血球的数量。等到后者的数值正常，便开始降低类固醇的剂量。

2022 年继续服用类固醇 prednisolone、免疫抑制剂 mycophenolate 和白血球介素 –5 单株抗体 mepolizumab 的妇人，有长达 3 个月的时间，不仅健忘，忧郁症还恶化。此时，她的嗜酸性白血球浓度正常;但 C 反应蛋白为 6.4 mg/L，意味着发炎;而核磁共振影像上，脑部的右额叶有个 13 × 10 mm 的病灶。于是，妇人在同年 6 月接受切片手术。

妇人的脑部核磁共振影像。图/参考资料 2，Figure 2A（Public Domain）

脑中的蠕虫

这刀往脑袋划下去不得了──长 80 mm，直径 1 mm，活生生的蠕虫!神经外科医师将它拖出来后，随即进行硬脑膜切开术（durotomy）跟皮质骨切开术（corticotomy），巡周边一轮，确定仅此 1 条，没有共犯。稍后硬脑膜切片检体送验，得到的结果为良性。可是那条虫怎么办?

“噢，我的天啊!”神经外科医师亢奋地说道：“你绝对不会相信，我刚才在那位女士的脑子里，发现了什么──它活着，还会蠕动。”接到她电话的同事们组成团队，一起来辨识物种。根据感染科医师，也就是后来论文通讯作者的回忆：“我们翻遍了教科书，查询各种会侵入神经，惹出疾病的蠕虫。”然而怎么也找不到答案，只好把还活着的小生命，捧去联邦科学与工业研究组织（CSIRO），请教寄生虫专家。对方看了一眼，惊叫：“天哪，是 Ophidascaris robertsi!”

从妇人脑中拖出来的 Ophidascaris robertsi。图/参考资料 2，Figure 2 B & C（Public Domain）

这只蜕变到三龄阶段，外表朱红的幼虫，有 3 片典型的蛔虫科唇瓣和盲肠，但缺乏发育完全的生殖系统。它的头尾被剁下来，由 CSIRO 的澳洲国家野生收藏馆（Australian National Wildlife Collection）保存;其他尸块分别交给雪梨大学（University of Sydney）以及墨尔本大学（University of Melbourne）鉴定基因。果然该寄生虫专家所言不假，真的是 Ophidascaris robertsi。

蛔虫科唇瓣示意图。图/Civáňová Křížová K, Seifertová M, Baruš V, et al. （2023） ‘First Study of Ascaris lumbricoides from the Semiwild Population of the Sumatran Orangutan Pongo abelii in the Context of Morphological Description and Molecular Phylogeny’. Life, 13（4）:1016.（CC BY 4.0）

Ophidascaris robertsi 生活史

Ophidascaris robertsi 这种澳洲原生的蠕虫，采行所谓的间接生活史（indirect life cycle），一辈子寄生多个宿主：成虫住在最终宿主（definitive hosts）地毯莫瑞蟒（Morelia spilota）的食道和胃里，它们的卵则会点缀于蛇粪之中。身为中间宿主（intermediate hosts）的小型哺乳类，特别是澳洲特产的有袋动物，煳里煳涂吃了卵，幼虫便窜入它们胸腔和腹腔内脏，活上很长的一段时间。直到有天，地毯莫瑞蟒猎捕小动物果腹，故事就再从头来过，生生不息。

地毯莫瑞蟒。图/Amos T Fairchild on Wikimedia Commons（GFDL-1.2）

通常这出没完没了的连续剧，不该有我们的戏份，所以这位澳洲妇人是目前所知，第一个意外参与演出的人类。她家附近的湖畔为地毯莫瑞蟒的栖地，医师推测妇人采集野生番杏（Tetragonia tetragonioides）回来做菜，因而吃到虫卵。当幼虫开始在她的体内乱窜，引发内臓移行性幼虫症候群（visceral larva migrans syndrome），免疫系统理应防止外侮进入中枢神经。偏偏此时妇人正在治疗致命性的嗜酸性白血球增多症候群，多种药物令她的免疫系统龙困浅滩。O. robertsi 的幼虫就通行无阻，顺势直捣脑部。

番杏。图/Mason Brock on Wikimedia Commons（Public Domain）

术后恢复

移除蠕虫后，医师停止所有抑制免疫系统的药物，另外开了两种驱虫药，包括：以前用过的 ivermectin，跟对中枢神经系统穿透力更好的 albendazole;以及剂量渐减，具有消炎作用的类固醇 dexamethasone。此时妇人的肺脏和肝脏病灶早已恢复;但电脑断层扫描影像上，脾脏的毛病依旧存在。针对这个现象，医师在论文里帮那只蠕虫讲了句公道话，认为后者不是它的错，并以早前的正子断层造影为证：肺、肝两处病灶对放射性示踪剂的反应，与脾脏迥异。术后 6 个月，妇人的嗜酸性白血球浓度维持正常，神经精神方面也有进步。目前整体状况稳定，仍定期回诊追踪。